טיפול בסרטן הרקטום (חלחולת) ללא ניתוח WATCH AND WAIT

אמצעי הסקירה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס הכוללים בדיקות לדם סמוי בצואה וקולונוסקופיה, הצליחו להעלות את שעור הגידולים המתגלים בשלב טרום סרטני או בשלב סרטן מוקדם. עדיין כ-3000 מקרים חדשים של סרטן מעי גס מאובחנים בישראל מדי שנה.

שליש מהגידולים מאובחנים ברקטום.

מהו הטיפול בסרטן הרקטום?

הטיפול המקובל מתואר בסקירה אחרת כאן באתר (טיפול בסרטן הרקטום)

בקווים כללים, מטופל שאובחן עם סרטן הרקטום צריך לעבור הערכה ראשונית על ידי כירורג קולורטלי שיתרשם מהגידול ויבצע בדיקה אנדוסקופית קצרה (רקטוסקופיה) להעריך את הגידול ומיקומו המדויק לאורך הרקטום.

בשלב הבא מבוצעות בדיקות דימות כולל MRI או אולטרסאונד של האגן ובדיקת CT או PET CT וכן בדיקות דם רלבנטיות.

לאחר שמתקבלת התמונה השלמה מחליטים כיצד יש לטפל במקרה, כאשר כל חולה מטופל על פי הממצאים המאפיינים אותו, קיימים קווים מנחים. עקרונית כאשר נשללה מחלה עם גרורות מתרשמים ממידת ההתקדמות המקומית והאזורית של הגידול ברקטום על פי הבדיקות שבוצעו.

הטיפול בסרטן הרקטום הוא ניתוחי!

גידולים מתקדמים שכוללים חדירה עמוקה של דפנות הרקטום ו/או מעורבות של קשרי הלימפה בשומן סביב הרקטום, מופנים בדרך כלל לטיפול מקדים לפני הניתוח הכולל קרינה עם או בלי כימוטרפיה. טיפול זה נמשך בין שבוע לחודש וחצי ולאחריו ממתינים עוד מספר שבועות כדי לאפשר זמן תגובה לטיפול.

מאחר שמדובר בגידול סרטני, קיימים שעורי חזרה של הגידול למרות כריתתו בניתוח. מטרת הטיפול המקדים היא בהקטנת שעורי חזרה של גידול באגן לאחר הניתוח.

תוצאה נוספת של הטיפול המקדים הראתה שברוב המקרים הגידול קטן, לפעמים בצורה משמעותית ואם היו קשרי למפה חשודים, חלקם נעלמים בבדיקות דימות חוזרות שמבוצעות אחרי הטיפול המקדים.

האם יתכן מצב שהגידול יעלם לחלוטין אחרי טיפול מקדים?

קיימים בהחלט מצבים שבהם הגידול נעלם אחרי טיפול מקדים. קיימים חילוקי דעות לגבי ההגדרה של: "נעלם לחלוטין".

ברוב המקרים בהם הגידול נעלם, תישאר צלקת במקום בו היה הגידול, ולכן על מנת לקבוע העלמות של הגידול יש לבצע בדיקת אצבע למישוש הרקטום ואנדוסקופיה לראות שאכן מדובר בצלקת בלבד. כל ממצא אחר, בליטה או כיב במקום בו היה הגידול אינו מתאים להגדרה. בנוסף צריך להראות שהגידול נעלם גם בבדיקות הדימות כולל בPET CT  ובMRI של האגן. צריכה להיות התאמה בין שלשת הבדיקות .

חשוב לציין שכאשר גידול "נעלם" בשלושת הבדיקות, ההעלמות היא קלינית בלבד. ידוע שבחלק קטן מהחולים שנותחו אחרי שהגידול נעלם באופן קליני והדמייתי, עדיין נמצאו תאי גידול מיקרוסקופים בבדיקת הפתולוגיה.

מכאן המסקנה היא שבאופן סטנדרטי גם כאשר גידול נעלם קלינית בצורה מלאה עדיין הטיפול בסרטן הרקטום הוא כריתה בניתוח!

האם ניתן להימנע מניתוח בחולים עם סרטן רקטום בהם הגידול נעלם באופן קליני?

בשנים האחרונות נתקלו הרופאים בחולים עם סרטן רקטום שלהם סיכון ניתוחי מאוד גבוה (על רקע גיל ומחלות רקע קשות), אשר קיבלו טיפול מקדים בקרינה וכימותרפיה והגידול נעלם באופן קליני.

כאשר נשקלו סיכוני הניתוח למול סיכוני חזרת הסרטן הוחלט לעקוב אחרי חולים אלו ולא לנתחם. התוצאות היו מבטיחות. אך מדובר היה במספר מועט של חולים כדי לקבל החלטות.

בעקבות זאת נעשו מחקרים שבדקו את ההשפעה של מעקב ללא ניתוח בחולים בהם הגידול נעלם באופן קליני.

כיום יש תוצאות שנאספו ממחקרים שונים ומבסיס נתונים עולמי של מעקב אחרי חולים אלו.

על פי תוצאות אלו ניתן לשקול מעקב כירורגי-אונקולוגי משותף אחר חולים אלו ללא ניתוח. קודם חשוב לוודא שאכן החולה עומד בקריטריונים של תגובה קלינית מלאה לטיפול המקדים והעלמות הגידול. המעקב אחרי חולים אלה הוא מאוד אינטנסיבי וכולל בדיקות מרובות הכוללות בדיקת רופא, אנדוסקופיה, בדיקות דם ובדיקות דימות כל מספר חודשים.

הנתונים כיום מראים שבמהלך המעקב, באחוז קטן מהחולים, הגידול יגדל מחדש וברובם במהלך השנתיים הראשונות של המעקב. ברוב החולים האלה (כ-95%) ניתן יהיה לבצע את הניתוח כפי שתוכנן אילו בוצע מלכתחילה וברוב המקרים באותן תוצאות מבחינה אונקולוגית. במצבים בהם בתחילת הטיפול היה גידול מאוד מתקדם התוצאות האונקולוגיות הן פחות טובות במעקב וניתוח לפי הצורך לעומת ניתוח מיד בתום הטיפול  האונקולוגי המקדים.

חשוב לציין :

הטיפול הסטנדרטי בסרטן הרקטום הוא כריתה בניתוח.

במצבים מסוימים כפי שהוזכר כאן ניתן לשקול מעקב ללא ניתוח.

יש צורך בדיון מסודר לגבי כל חולה וחולה בין הרופאים המטפלים ובין הרופאים למטופל בהקשר להתאמת הממצאים לאפשרות כזו, היתרונות והחסרונות.

המעקב חייב להיות אינטנסיבי ויש צורך בתגובה מהירה במקרה של שינוי במצב.