פיסטולה אנאלית

מהי פיסטולה אנאלית? (נצור של פי הטבעת)

פיסטולה ( נצור בעברית ) הנה מחילה המחברת בין שני חללים בגוף שאין בניהם חיבור אנטומי. פיסטולה אנלית היא פיסטולה של אזור פי הטבעת שהיא למעשה מחילה המחברת בין תוך המעי ( תעלת פי הטבעת) לעור. לרוב נוצרת פיסטולה במקום בו היה אבצס של אזור פי הטבעת לאחר שנוקז . במקרים בהם נמשכת הפרשה  4-6 שבועות לאחר ניקוז אבצס ניתן לאבחן שמדובר בפיסטולה שקרוב לוודאי לא תיסגר ללא התערבות ניתוחית. במקרים מסוימים מופיעה פיסטולה אפילו חודשים או שנים לאחר ניקוז אבצס

הסיבה השכיחה להווצרות אבצס ופיסטולה היא סתימה של בלוטות הנמצאות בתוך תעלת פי הטבעת ( נקרא מחלה קריפטוגלנדולרית) סיבות אחרות הן מחלת מעי דלקתית – קרוהן , קרינה , לאחר ניתוח , או גידול של האזור.

לפיסטולה יש פתח פנימי בתוך פי הטבעת ופתח חיצוני בעור ( זה יכול להיות מרוחק אף מספר סנטימטרים מפי הטבעת עצמו )  מהלך המחילה יכול להיות שטחי – תחת העור ויכול להיות עמוק ( ראה איור ) . במקרים אלו המחילה חוצה את שרירי פי הטבעת הפנימי ו/או החיצוני ויכולה להיות אף מתפצלת . קימים מקרים בהם מאבחנים יותר מפיסטולה אחת.

למהלך הפיסטולה יש השפעה חשובה על דרך הטיפול בה כפי שיובהר בהמשך . לפעמים על מנת להבין את מהלכה של הפיסטולה יש צורך באמצעי דימות כגון סונר של פי הטבעת או MRI אגן ולפעמים בשילוב עם בדיקה תחת הרדמה.

מהו הטיפול בפיסטולה אנאלית? 

• טיפול מיידי – הפיסטולה נוצרת כאמור מזיהום באזור . המשך החיבור לתעלת פי הטבעת ממשיך את החשיפה לחיידקים וממלא את הפיסולה מוגלה שנראית מתנקזת מהפתח החיצוני. קיימים מקרים בהם הניקוז אינו טוב מספיק . במקרים אלו יש כאבים נפיחות באזור ואף חום. כאשר יש תסמינים כאלו , יש צורך בניתוח לניקוז מידי. לרוב מועבר חוט דרך המחילה שמשאיר אותה פתוחה ומנוקזת ( חוט זה נקרא סטון) . לפעמים יש צורך בתוספת אנטיביוטיקה לעיתים אנטיביוטיקה בלבד יכולה להקטין את כמות ההפרשה אולם לא תסגור את המחילה . במצבים מסוימים בהם הפיסטולה שטחית ניתן כבר בשלב הזה לחתוך את הפיסטלה כטיפול דפיניטיבי.

• ניתוח דפיניטבי – המטרה בניתוח דפיניטבי הוא להביא לסגירת הפיסטולה. הדרך הטובה ביותר המביאה לתוצאות הטובות ביותר הנה לכרות את הפיסטולה או את הרקמה מעליה. טכניקה זו מתאפשרת רק במקרים בהם מהלך הפיסטולה הנו שטחי ומערב מעט משריר פי הטבעת . כאמור סביב פי הטבעת נמצאים השרירים הטבעתיים השולטים ביציאות, וכל תיקון ניתוחי של הפיסטולה צריך לשמר את השרירים האלו, על מנת לא לפגוע ביכולת השליטה. בפעמים בהן הפיסטולה חוצה הרבה רקמת שריר יש צורך בניתוחים משמרי שריר. ניתוחים אלו אינם פוגעים בשריר אך שעורי הצלחתם נמוכים משמעותית מהניתוחים בהם אין צורך לשמר שריר.

ניתוחים לטיפול בפיסטולה אנאלית | ניתוח פיסטולה

• ניתוח להכנסת חוט ( סטון) מנקז – כפי שהוסבר מעבר חוט דרך הפיסטולה לאפשר ניקוז טוב שלה . לפעמים זהו שלב ראשון בסדרת ניתוחים ולאחר ניקוז טוב ניתן לנתח שוב באחת הטכניקות שיוזכרו. קימים מצבים למשל במחלת קרוהן או בפיסטולות אחרות בהן משמרים את הסטון לניקוז בלבד ללא טיפול ניתוחי נוסף. את הסטון המנקז , ניתן להפוך לחוט סטון חותך כפי שיסבר בהמשך.
• פתיחת הרקמה מעל הפיסטולה או כריתת הפיסטולה – כאשר תעלת הפיסטולה לא מכילה שרירי סוגרים, ניתוח הפיסטולה כולל בד"כ חיתוך של הרקמה מעל הפיסטולה.  בביצוע החתך יוצרים מין חריץ פתוח ( הפיכת המחילה לתעלה פתוחה )  שמאפשר ניקוז של ההפרשות, עם הזמן החריץ נרפא באופן עצמאי מבפנים כלפי חוץ. ברוב המקרים, הניתוח נעשה באשפוז-יום, או עם שהיה קצרה בביה"ח. בצורה דומה ניתן לכרות את כל הפיסטולה.

ניתוחים משמרי שריר:

במצבים בהם הפיסטולה חוצה חלק ניכר משרירי הסוגרים, יש צורך הניתוחים מורכבים יותר, לתיקון הפיסטולה תוך שימור השרירים. כאמור שעורי ההצלחה בניתוחים משמרי שריר נמוכים יותר ולפעמים יש צורך ביותר מניתוח אחד תוך מעבר משיטה לשיטה :

• ניתוח מתלה רקטום – בניתוח זה מניידים רירית ושרירית מהדופן הפנימית של הרקטום מקדמים אותה לכיסוי הפתח הפנמי של הפיסטולה . כיסוי זה מונע את הקשר בין פתחי הפיסטולה , מפסיק את הזנת החיידקים ומאפשר סגירה .  הניתוח המקובל מבוצע דרך פי הטבעת, ומצריך אשפוז של מספר ימים.

• דבק או פקק ביולוגי – בטכניקה זו ממלאים את נתיב הפיסטולה  בדבק או פקק ביולוגי האוטם את המחילה ומעודד את ריפויה. בשיטה זו אין כל פגיעה בשרירים. לרוב ניתן לחזור לפעילות רגילה כבר למחרת הניתוח.
• ( Ligation of intersphincteric fistula tract ) –LIFT טכניקה משמרת שריר המבוססת על חיתוך התעלה לרחבה. בשיטה זו מפרידים בין השריר הפנימי והחיצוני של פי הטבעת , מזהים את הפיסטולה החוצה אותם ומנתקים אותה לשתי מחילות סגורות.
•  VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment-טכניקה לצפיית וידאו לתוך תעלת הפיסטולה. בשיטה זו ניתן לעקוב אחר נתיבי הפיסטולה ולצרוב ולהרוס אותה מבפנים. עם סגירת הפתח הפנימי של הפיסטולה בצורה הרמטית על ידי מכשיר סכות או שלוב מתלה כפי שהוזכר לעיל. .
• FILAC- Fistula tract laser closure – שיטה זו מאפשרת הרס מחילת הפיסטולה מבפנים על ידי אנרגיית לייזר המועברת בעזרת פרוב שמוחדר למחילה והורס אותה לכל אורכה. אנרגיית הלייזר המדוייקת מונעת פגיעה בשריר מעבר לעובי של רקמת המחילה עצמה.
• סטון חותך : כאמור סטון הוא חוט שמעבר כלולאה דרך נתיב הפיסטולה. ניתן להשתמש בחוט זה לחיתוך הדרגתי של הרקמה מעל גג הפיסטולה כך שגם אם חותכת שריר הרי שהחיתוך ההדרגתי מאפשר הצטלקות , ללא מצב בו כל השריר חתוך . טכניקה זו מחייבת ביקורים חוזרים במרפאה לצורך מתיחה . להבדיל מטכניקות משמרות שריר שתוארו להל"ן , בטכניקה זו השריר נחתך, רק באופן הדרגתי . חיתוך זה מקטין את הסיכון לפגיעה בתפקוד השריר אך לא בצורה מלאה .

איור של פיסטולה: