סרטן המעי הגס – אבחון וטיפול

סרטן המעי הגס הוא גידול ממאיר שמתפתח במעי הגס. סוג גידול זה הוא הגידול הסרטני השלישי בשכיחותו בעולם המערבי (אחרי סרטן השד בנשים וסרטן הערמונית בגברים), ובישראל לבדה מתגלים מדי שנה מאות מקרים חדשים של סרטן זה. חשוב לומר כבר בשלב זה, כי מדובר בגידול אשר בטיפול נכון ניתן פעמים רבות לריפוי. במצבים בהם הגידול ממוקם במעי הגס, ואין עדות לפיזור באתרים אחרים בגוף, שיעור הריפוי מגיע לכ 60-70%. גם במקרים שישנו פיזור גרורתי ממוקם, פעמים רבות ניתן לטפל בגידול ובגרורותיו במטרה לרפא לחלוטין את המטופל ממחלתו, בשיעורי הצלחה סבירים.

הדרך לריפוי מסרטן המעי הגס אינה קלה וכוללת לרוב ניתוח גדול, ולעיתים טיפולים אונקולוגים כגון כימותרפיה או קרינה, אולם סיכויי הריפוי מצדיקים בהחלט את המלחמה, גם אם היא לפעמים קשה, וגם היא כרוכה בסיכונים מסוימים.

גורמים לסרטן המעי הגס

ברוב המקרים הסיבה המדויקת להיווצרות סרטן המעי הגס אינה ידועה. יחד עם זאת, ישנם מספר גורמי סיכון ידועים המגבירים את הסיכוי ללקות במחלה זו. שכיחות המחלה עולה עם הגיל- סרטן המעי הגס נדיר בארבעת העשורים הראשונים לחיים, ושכיחותו עולה בהדרגה אחרי גיל זה. נראה כי חלק ניכר מהגידולים הממאירים של המעי הגס התחילו כגידול שפיר שנקרא פוליפ, שלאחר מספר שנים הופך לגידול ממאיר, בתהליך הנקרא “התמרה ממארת”. על כן, נוכחות פוליפים במעי הגס, או נטייה לפתח פוליפים כאלה, מהווה גורם סיכון להתפתחות סרטן המעי הגס. בעשור האחרון ישנה בעולם המערבי ירידה מסוימת בשכיחות סרטן המעי הגס, וההנחה היא שהחיפוש האקטיבי אחר פוליפים והסרתם בעודם שפירים אחראי לירידה זו.

היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס בקרובי משפחה מדרגה ראשונה מהווה גם הוא גורם סיכון, וככל שהסרטן התגלה בגיל צעיר יותר כך הסיכון לבני משפחה מדרגה ראשונה גבוה יותר. גורמי סיכון נוספים כוללים מחלות דלקתיות כרוניות של המעי הגס כגון קוליטיס (כיבית, או כזאת הנגרמת על ידי מחלת קרוהן), ומחלות גנטיות כגון פוליפוזיס משפחתית (FAP) או הפרעה הנקראת HNPCC.

סרטן המעי הגס תסמינים

לפני שנתאר את התסמינים (סימפטומים) של סרטן המעי הגס, חשוב לציין שבחלק גדול מהמקרים הגידול לא גורם לתסמינים בשלבים הראשונים להתפתחותו, או גורם לתסמינים קלים שאינם מורגשים. כשמופיעים סימפטומים, הם קשורים פעמים רבות בדימום מהגידול אל חלל המעי. בגידולים הנמצאים במקטע שמעל פי הטבעת, דמם כזה יכול להתבטא בדימום בעת היציאה. בגידולים המרוחקים יותר מפי הטבעת, הדם מתערבב לרוב בצואה, ולכן אינו גלוי לעין (ומכונה דם סמוי). בכל מקרה של דם בעת היציאה, או בדיקת דם סמוי חיובי, יש לשקול ביצוע בדיקה חלקית או מלאה של המעי הגס. בהחלטה על ביצוע בדיקה כזו יש לשקלל גם גורמי סיכון אחרים כגון גיל, היסטוריה משפחתית, נוכחות בעיות אחרית שיכולות להסביר דמם וכד’.

כאשר הגידול גדל במידה ניכרת, הוא יכול להצר את חלל המעי, וליצור שינויים בהרגלי היציאה עד כדי חסימה מלאה של המעי.  כאב הוא סימפטום נדיר של סרטן המעי הגס, ומצביע פעמים רבות על מחלה מתקדמת יחסית.

פרופסור עודד זמורה מסביר על סרטן המעי הגס בתוכנית הטלוויזיה “בריאות 10”

כיצד ניתן לאבחן סרטן המעי הגס

הבדיקה האמינה ביותר לאבחון סרטן המעי הגס היא בדיקת קולונוסקופיה, בה מוכנס דרך פי הטבעת מכשיר גמיש אשר בקצהו מצלמה, המראה את חלקו הפנימי של המעי הגס על פני מסך. בדיקה זו יכולה לכלול מקטעים שונים של המעי הגס. כשהיא כוללת רק את הרקטום, שהוא חלקו האחרון של המעי הגס, היא נקראת רקטוסקופיה, וכשהיא כוללת את כל המקטע הסופי של המעי הגס, הכולל את הרקטום והמקטע שמעליו (שמכונה סיגמואיד, ולעיתים גם “החלק השמאלי של המעי”), הבדיקה מכונה סיגמואידוסקופיה. כאשר הבדיקה כוללת את כל המעי הגס היא נקראת קולונוסקופיה מלאה. לצורך בדיקת קולונוסקופיה טובה יש לדאוג לניקוי מלא של המעי. צורת הניקוי תלויה בסוג הבדיקה המבוצעת. ניתן גם לבצע בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית, שהיא למעשה בדיקת CT המכוונת לאבחון גידולים במעי הגס, בעזרת תוכנה מיוחדת המשחזרת את צורת המעי מתמונות ה CT. טכניקה זו אינה פולשנית, אולם מחייבת הכנה זהה לזו הדרושה לקולונוסקופיה, יש צורך בניפוח המעי דרך צינור קטן המוחדר לפי הטבעת, ובמידה שמתגלים ממצאים, יש צורך בביצוע קולונוסקופיה רגילה על מנת לעמוד על טיבם.

כעיקרון, בכל מטופל עם סיכון מוגבר להתפתחות סרטן המעי הגס, או עם סימפטומים כלשהם המחשידים לסרטן המעי הגס או לפוליפים בו (כגון דמם גלוי), יש לשקול ביצוע קולונוסקופיה, שאורכה תלוי כאמור בסימפטומים ובגורמי הסיכון השונים.

כיום מומלץ לבצע בדיקת סקירה אקטיבית לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס גם באנשים ללא כל גורמי סיכון ידועים וללא סימפטומים מחשידים. במדינת ישראל, ממליץ משרד הבריאות על ביצוע בדיקת דם סמוי בצואה מדי שנה מגיל 50 ועד גיל 74, בדיקה המכוסה בסל הבריאות. באם בדיקה זו חיובית מומלצת בדיקת קולונוסקופיה. יש לציין שארגונים מקצועיים רבים בישראל, המאחדים רופאים העוסקים בתחום, ממליצים על ביצוע קולונוסקופיה מלאה לגילוי מוקדם, ללא גורמי סיכון או סימפטומים, מגיל 50, כל 5-8 שנים.

מה עושים כשמתגלה סרטן המעי הגס?

כשמתגלה סרטן המעי הגס, יש צורך לבצע ברור מסודר על מנת לעמוד על טיבו המדויק של גידול זה. ברור זה יכלול לרוב ביופסיה של הגידול, השלמת קולונוסקופיה מלאה (אם לא בוצעה קודם לכן), והדמיה שמטרתה להעריך האם ישנו פיזור גרורתי כלשהו של הגידול. הדמיה כזו תכלול לרוב CT חזה בטן ואגן עם חומר ניגוד דרך הפה ודרך הוריד, או בדיקת PET CT כל גופי. בנוסף, בגידולים של הרקטום, כולל לרוב הברור גם הערכה של מידת חדירת הגידול לדופן הרקטום (המכונה גם staging מקומי), המבוצעת לרוב על ידי בדיקת אולטרסאונד טרנס רקטאלי (המכונה גם TRUS) או בדיקת MRI אגן. חשוב לציין כי בטיפול בסרטן המעי הגס, תהליך קבלת ההחלטות הנכונות חשוב בהרבה ממהירות הטיפול, ועל כן ישנה חשיבות מכרעת להשלמת הברור.

הטיפול בסרטן המעי הגס

לצורך דיון על הטיפול בסרטן המעי הגס, יש להפריד בין סרטן של הרקטום, ובעיקר המקטע הסופי של כ 10-12 ס”מ מעל פי הטבעת, ובין סרטן של שאר המעי הגס. נדון תחילה בסרטן המעי הגס שאינו הרקטום הסופי. ניתוח להסרת הגידול הוא אבן הפינה בטיפול בגידול זה והוא הצעד החשוב ביותר בקביעת סיכויי ההחלמה מגידול זה. הניתוח כולל כריתה של כל המקטע האנטומי של המעי הכולל את הגידול (לדוגמא מעי גס ימני, מעי גס שמאלי וכד’), כולל כלי הדם המספקים אזור זה, ובלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול. לאחר הכריתה מבוצע לרוב חיבור של שתי קצוות המעי, הקצה שלפני קצה המקטע הנכרת ולאחריו, חיבור הנקרא בלשון מקצועית “השקה”.

הניתוח הוא כאמור נדבך חשוב במלחמה בגידול במעי הגס. יחד עם זאת, חשוב להבין כי מדובר בניתוח בטני גדול, שכרוך גם בסיכונים, אשר מפורטים בהמשך.  בניתוח לרוב יוצרים חיבורים (השקות) בין צידי המעי, אשר יכולים להתבצע באמצעות תפירה ידנית עם חוטים, או באמצעות מכשיר אוטומטי היורה סיכות טיטניום שמחבר את חלקי המעי. מחקרים השוואתיים הראו כי יעילות ובטיחות שתי שיטות חיבור אלו זהות, אולם החיבור באמצעות סיכות מהיר יותר, ותלוי פחות במיומנותו של הכירורג, ולכן נפוץ היום.

ניתוח לכריתת מקטע מעי יכול להתבצע בשיטה פתוחה, בה מבוצע חתך ארוך בדופן הבטן, ובאמצעותו מבוצעת הכריתה, או בגישה לפרוסקופית, בה מוכנסים לחלל הבטן מעין שרוולים דקים, דרכם מוכנסים מצלמה ומכשירי עבודה. המצלמה מראה על מסך המצוי מול עיני המנתחים את תמונת חלל הבטן ועל פי תמונה זו מבוצעת הכריתה בתוך חלל הבטן תחת בקרת המצלמה. חשוב לציין כי לא כל מקרה מתאים לניתוח לפרוסקופי, וישנם שיקולים שונים, כגון מבנה הגוף, סוג המחלה, ניתוחי בטן קודמים וכד’ שגורמים למקרה מסוים להיות מתאים יותר לניתוח לפרוסקופי ולאחר להיות מתאים יותר לניתוח פתוח.

חשוב לציין, כי גם אם צוות המנתחים מחליט לבצע ניתוח לפרוסקופי, לעיתים תוך כדי הניתוח מסתבר כי המקרה אינו מתאים לטכניקה זו, ובטיחות המטופל וטובת הטיפול מחייבים מעבר לניתוח פתוח. תהליך זה נקרא “המרה”, ומתרחש בכ 10-20% מהמקרים בהם ניתוח מתחיל בגישה לפרוסקופית. בנוסף חשוב לציין, כי בניתוחי מעי, ניתוח לפרוסקופי אינו ניתוח חסר חתך, שכן בסופו של דבר יש להוציא את המקטע שנכרת מחלל הבטן. אורך החתך לרוב קרוב לרוחב המעי שצריך לצאת, ולכן ככל שהמקטע הניכרת עבה יותר (עקב גידול או דלקת למשל), כן יהיה החתך ארוך יותר.

החלק התוך בטני בניתוח לפרוסקופי דומה לחלק התוך בטני של ניתוח פתוח, ולכן מבחינת התועלת בניתוח וסיכויי ההחלמה מסרטן לרוב אין הבדל בין הטכניקות השונות, וגם הסיכונים העיקריים דומים. יחד עם זאת, בשל ההבדל באורך החתך בבטן, רמת הכאב אחר הניתוח בניתוח לפרוסקופי לרוב מעט נמוכה יותר, ומשך ההחלמה (בעיקר כאשר אין סיבוכים אחר ניתוחיים) מעט קצר יותר, הן מבחינת משך האשפוז, והן ובעיקר מבחינת הזמן הדרוש לחזרה לפעילות יומיומית רגילה. רופאי קולופרו מנוסים מאוד בגישה הלפרוסקופית, ולכן במקרים מתאימים פעמים רבות נציע גישה זו.

לאחר הניתוח, המקטע הנכרת נשלח לבדיקה פתולוגית, שלרוב אורכת פרק זמן של כ 2-4 שבועות. בבדיקה זו נבדקים פרמטרים שונים של הגידול. על סמך פרמטרים אלו, ימליץ לרוב הכירורג המנתח ביחד עם רופא אונקולוג האם יש צורך בטיפול נוסף, כגון טיפול כימותרפי כלשהו, או במעקב בלבד. הפרמטר החשוב ביותר בהחלטה זו הוא הימצאותם של תאי גידול בבלוטות הלימפה סביב הגידול, אולם ישנם פרמטרים רבים נוספים הנלקחים בחשבון בהחלטה זו.

גידול ממאיר הממוקם ברקטום

כאשר הגידול ממוקם בחלקו המרוחק של הרקטום, לרוב בין פי הטבעת לבין מרחק של כ 12 ס”מ מפי הטבעת, ישנו מגוון של שיקולים שונים, בנוסף על אלו הקיימים בגידולים של המעי הגס שאינו רקטום. שיקולים אלו יכולים לכלול:

  1. רצון לשמר ככל הניתן את פי הטבעת עצמו, ואת מנגנון הסוגרים שלו, מבלי לפגוע ביעילות האונקולוגית של הניתוח ובמלחמה במחלת הסרטן. שמירה על פי הטבעת מאפשרת למטופלים התרוקנות כדרך הטבע.
  2. המבנה הגרמי של האגן הופכת את הכירורגיה בו ליותר מורכבת, ודורשת מיומנות גבוהה של הכירורג באזור אנטומי זה.
  3. הקרבה לפי הטבעת מאפשרת גישה לאזור הגידול עם מכשור כירורגי דרך פי הטבעת במקרים מתאימים.
  4. באזור הרקטום התחתון ובסמוך לו אין לרוב מעי דק, איבר שנוטה להיפגע קשות מקרינה, ולכן במקרים מתאימים ניתן להשתמש בקרינה, המקטינה את הסיכוי לחזרת גידול באזור האגן.

 

בכדי לעזור לכירורג לבחור את מסלול הטיפול הנכון, יבצע הצוות לרוב בדיקות נוספות:

  1. בדיקת אצבע בפי הטבעת ורקטוסקופיה קשיחה (מבוצעים לרוב במרפאתו של הכירורג הקולורקטאלי), על מנת למדוד בצורה מדויקת את המרחק בין הגידול לפי הטבעת.
  2. בדיקות הדמיה של הגידול עצמו, על מנת להעריך את מידת חדירתו לדופן הרקטום (נקרא גם T staging) ומידת מעורבות בלוטות הלימפה (נקרא גם N staging). בדיקות הדמיה אלו יכולות לכלול בדיקת אולטרסאונד טרנס-אנאלי (המבוצעת דרך פי הטבעת),, הנקרא גם אולטרסאונד טרנס-רקטאלי ((TRUS, או בדיקת MRI מכוונת לאגן.

על סמך בדיקות אלו יבחר הצוות המטפל באחת מאפשרויות הטיפול העיקריות:

  1. כריתה של הגידול דרך פי הטבעת: גישה מתאימה רק לגידולים קטנים יחסית, שאינם כוללים חלק גדול מהיקף המעי, אינם חודרים לעומק דופן המעי (stage T1) ואינם בעלי מאפיינים פתולוגים אגרסיביים בבדיקה. בניתוח מסוג זה אין צורך בגישה דרך חלל הבטן, ההחלמה מהירה יותר, ורמת הסיכון נמוכה יותר.
  2. כריתת הרקטום עם הגידול בגישה בטנית (פירוט בהמשך).
  3. טיפול קרינתי לאגן טרם הניתוח, וביצוע כריתת הרקטום עם הגידול בשלב שני. מסלול זה יוצע לרוב למטופלים עם גידול החודר עמוק לדופן המעי (stage T3), מטופלים עם חשד גבוה לבלוטות מעורבות לפי הדמיה, ומטופלים עם גידול המגיע קרוב לקו הכריתה הצפוי. ישנם שני פרוטוקולים של קרינה, פרוטוקול קצר ופרוטוקול ארוך, אולם בארץ נהוג להשתמש לרוב בפרוטוקול הארוך, המביא לרוב להקטנה ניכרת יותר של הגידול. קרינה כזו אורכת לרוב כ 5-6 שבועות (לרוב בתוספת של כדורי כימותרפיה במינון נמוך, שהופכים את תאי הגידול לרגישים יותר לקרינה), והניתוח מבוצע לרוב כ 6-10 שבועות לאחר סיום הקרינה.

ניתוח בגישה בטנית לכריתת הרקטום בשל גידול בחלקו המרוחק, כולל ככלל כריתה של כל הרקטום (כריתה שנקראת בעגה מקצועית .(TME- total mesorectel excision) אם בסיום כריתת כל הרקטום, הגידול נמצא במרחק של יותר מ 1 ס”מ מגבול הכריתה התחתון, ניתן לשמר את פי הטבעת, ולחבר את המעי גס שמעל הרקטום אל פי הטבעת (בעגה מקצועית – השקה קולואנאלית). אם לא ניתן להשיג מרווח של 1 ס”מ לפחות, אזי מבחינת היעילות האונקולוגית של הכריתה מומלץ לכרות גם את פי הטבעת, ולסיים את הניתוח עם סטומה קבועה.

השקה קולואנאלית היא השקה מורכבת עם שיעור גבוה יחסית של סיבוכים, ובמקרה של כישלון קשה מאוד לבצעה שנית, ולכן פעמים רבות נציע בסיום הניתוח לבצע סטומה זמנית, כדי שתוכן צואתי לא יעבור דרך השקה זו עד לסיום ההחלמה, ולסגור סטומה זו בהמשך. ההחלטה על סטומה זמנית תלויה במידה רבה במאפייני המטופל, מחלות רקע, קרינה טרום ניתוחית, והעדפת הכירורג והמטופל.

ניתוח לכריתת הרקטום יכול להתבצע במספר שיטות ניתוחיות:

  1. כריתה בגישה פתוחה, דרך חתך אורכי בדופן הבטן. גישה זו מאפשרת לכירורג להכניס לחלל הבטן מכשירים המתאימים להסטת הרקטום בכדי לראות היטב את מישורי ההפרדה הנכונים בתוך האגן הגרמי.
  2. כריתה בגישה לפרוסקופית. גישה בה מכניסים לחלל הבטן מצלמה ומכשירים דרך מספר שרוולים. בשל המבנה הגרמי והצר של האגן מדובר בניתוח מורכב, ובמקרים בהם האגן יחסית צר והגידול יחסית גדול לעומתו, החסרונות בשיטה זו לעיתים רבים מיתרונותיה.
  3. כריתה בגישה רובוטית. הרובוט הוא מכשיר המחובר למצלמה ומכשירים הפועלים בחלל הבטן בדומה לגישה הלפרוסקופית. הרובוט לא מבצע את הניתוח לבדו, אולם בין הכירורג ובין המכשירים ישנו מחשב, המתווך את תנועות הכירורג. תכונות הרובוט מאפשרות תמונה מדויקת ויציבה באגן, ולעיתים עוזרות לבצע את הניתוח ללא פתיחת דופן הבטן במקרים בהם הניתוח הלפרוסקופי קשה מאוד או בלתי אפשרי.
  4. ניתוח בשיטה TaTME. מדובר בטכניקה כירורגית חדשנית, בה מבוצעת מעין “לפרוסקופיה כפולה”, הן דרך פי הטבעת, והן דרך הבטן, על מנת לכרות את הרקטום. גישה זו מצריכה לרוב שני צוותים כירורגים, והניסיון בה מתחיל להצטבר בשנים האחרונות.

סיכונים עיקריים של ניתוחי כריתת מעי:

ניתוח לכריתת מקטע מעי, בין אם מדובר במעי גס עצמו או ברקטום, הוא ניתוח גדול, המקנה את הסיכוי הטוב ביותר להירפא ממחלת הסרטן, אך כרוך גם בסיכונים. ככלל, אפשר לחלק את הסיכונים של ניתוח כזה לשתי קבוצות עיקריות – סיכונים הכרוכים במעמסה שניתוח כזה משית על הגוף, וסיכונים ספציפיים לניתוח מעי.

ניתוח בסדר גודל כזה הוא תמיד מעמסה ניכרת על הגוף, ופעמים רבות המעמסה הזאת רבה יותר מהמאמצים שמבצע אדם ממוצע בחיי היומיום. מערכות הגוף השונות צריכות לעמוד במעמסה, ולעיתים מערכות שמתפקדות היטב בחיי היומיום, ובמאמצים שמבצע המטופל בשגרת יומו, מתקשות לעמוד במעמסה הניתוחית. בכדי להגדיל ככל הניתן את הסיכוי כי המערכות יעמדו במעמסה, חשוב להעריך היטב את כל מחלות הרקע של המטופל, ולוודא כי הטיפול בהן אופטימאלי.

קבוצה אחרת של סיכונים, הם סיכונים ספציפיים הקשורים לניתוח כריתת המעי. הסיכונים השכיחים ביותר הם סיכונים זיהומיים, שיכולים להתבטא בזיהומי פצע, זיהומים תוך בטניים שמצריכים טיפול אנטיביוטי או שאיבה של תוכן זיהומי מחלל הבטן בהכוונת CT, וכלה בדליפות מההשקה (חיבור קצוות המעי), אשר יכול לעיתים להצריך ניתוח חוזר, ומחייב לעיתים התקנה של סטומה (לרוב זמנית), שהיא פתח בדופן הבטן אליו יוצאת לולאת מעי המנקזת את תוכנו.

בניתוחים לכריתת הרקטום עם השקה (חיבור מעי) בין המעי הגס מעל הרקטום ובין פי הטבעת (המכונה השקה קולואנאלית), רמת הסיכון לדלף מההשקה גבוהה מהרגיל, ובמקרה של כישלון ישנו קושי לבצע השקה זו שנית, ולכן לעיתים נעדיף לבצע מראש סטומה זמנית, בכדי להגן על ההשקה, כך שלא יעבור דרכה תוכן עד להשלמת הריפוי. בנוסף, ניתוחים לכריתת הרקטום כרוכים בסיכונים ספציפיים נוספים, כגון פגיעה בצינוריות השתן העוברות בסמוך, פגיעה בעצבים האחראים על תפקוד מיני העוברים בסמוך מאוד לרקטום, ושינויים ניכרים בהרגלי היציאות.

ככלל, בניתוחי מעי לסרטן המעי הגס, התועלת בניתוח רבה בהרבה מהסיכון, ולכן כפות המאזניים נוטות לטובת ניתוח. יחד עם זאת, חשוב לדון עם הרופא על התועלת והסיכון בניתוח ספציפי לכל מטופל.