ניתוח רובוטי לסרטן המעי הגס, לסרטן הרקטום ומחלות המעי הגס

רובוטיקה בשרות הכירורגיה הקולורקטלית

כירורגיה קולורקטלית עוסקת בין השאר, בניתוחים לטיפול בבעיות הקשורות במעי הגס כולל מחלות מעי דלקתיות כדוגמת מחלת קרוהן או קוליטיס, או מחלת סעיפים- דיברטיקולוזיס , מחלות תפקודיות הכוללות עצירות כרונית ובעיות התרוקנות שדורשות טיפול כירורגי ומחלות מעי גס ממאירות כולל סרטן המעי הגס והרקטום.

לרוב, כוללים ניתוחים אלו כריתה של מקטע מעי חולה וחיבור מחדש של המעי ליצירת המשכיות של מערכת העיכול.

במשך שנים רבות התבצעו ניתוחים אלו בטכניקה פתוחה שכללה פתיחת הבטן. בשנות ה90, עם התפתחות הכירורוגיה הזער פולשנית-הלפרוסקופית החלו לבצע ניתוחים קולורקטלים בטכניקה זו שעם השנים הפכה לטכניקת הבחירה בחלק גדול מהניתוחים לכל סוגי המחלות. הכירורגיה הזער פולשנית הוכחה כמקצרת החלמה ומשך אשפוז, מאפשרת חזרה מהירה יותר לעבודה, מקטינה את השימוש בנוגדי כאב ומאפשרת תוצאות קוסמטיות טובות יותר. בשונה מניתוחים לטיפול באברים ממוקדים כגון כיס המרה (אחד מהניתוחים בהם כירורגיה לפרוסקופית הפכה לניתוח הסטנדרטי) ניתוח מעי גס בלפרוסקופיה מחייב עבודה באזורים שונים בבטן תוך מעבר מאזור לאזור אשר מקשה על ניתוח בו שדה הראייה מוגבל לזווית מצלמה דו ממדית המופעלת על ידי עוזר מנתח. מגבלה נוספת קשורה בכלי הניתוח שהם ארוכים וישרים ובכך מוגבלים לפעילות ימינה שמאלה או למעלה ולמטה. הדבר בא לידי ביטוי בעיקר בניתוחים לפרוסקופים לכריתת הרקטום, מקטע המעי הגס הממוקם באגן, אזור צר בו מוגבלת התנועה וראיה. מסיבות אלו, בין השאר, לא חדרה הלפרוסקופיה לסרטן המעי הגס והרקטום, בצורה מלאה לכל הניתוחים והמנתחים העוסקים בטכניקה זו. אחוז לא מבוטל של ניתוחים המתחילים בשיטה זו עוברים לניתוח פתוח בשל המוגבליות שהוזכרו בעיקר בשילוב עם אנטומייה קשה של המטופל (לדוגמא במטופל כבד גוף).

ניתוחים בסיוע רובוט

הכירורוגיה הרובוטית העמידה לרשות הכירורוגים מערכת “מבצעית” בתחילת שנות האלפיים. המערכת הפעילה כיום היא מערכת רובוט דוינצ’י של חברת אינטואיטיב באמצעותו ניתן לבצע “ניתוח רובוטי”. מערכת זו כוללת רובוט בעל 4 זרועות וקונסולה שהיא מערכת ההפעלה של הרובוט הכוללת את המחשב וידיות ההפעלה אותן מפעיל המנתח. למעשה פעולות עדינות מאוד של המנתח מתורגמות דרך זרועות הרובוט לתנועת עדינות מאוד בבטנו של המטופל .

המערכת הרובוטית באה לענות על החסרונות שהוזכרו בהקשר לכירורגיה הלפרוסקופית. מצלמה תלת מממדית מיוצבת על אחת מזרועות הרובוט ונשלטת על ידי המנתח מאפשר ראייה באיכות רבה ביותר. כלי הניתוח הממוקמים על זרועות הרובוט נשלטים בידי המנתח ויושבים על מערכת מפרק פנימי המאפשרת תנועה בכל דרגות החופש בדומה למפרק כף היד ובשונה מהמכשיר הלפרוסקופי שמוגבל ב-4 דרגות תנועה כפי שהוזכר. יתרון נוסף הוא בארגונומיה של המערכת המאפשרת למנתח נוחות רבה במהלך ניתוחים ארוכים, זאת לעומת הלפרוסקופיה שמצריכה לפעמים עמידה ממושכת בזוויות לא נוחות וכבר הראתה שמעלה שכיחות כאבי שרירים, גב וצוואר בקרב מנתחים. אין ספק שנוחות למנתח מועילה למהלך הניתוח ולמנותח.

ניתוחי מעי גס ורקטום בעזרת רובוט

הכירורגים הקולורקטלים היו מהראשונים לאמץ את הרובוט לטובת ניתוחי מעי גס. האינדיקציות העיקריות הראשוניות לשימוש ברובוט לפרוצדורות של ניתוח רובוטי היו בניתוחים לכריתת סרטן הרקטום (סרטן החלחולת) באגן הצר וניתוחים לבעיות התרוקנות ועצירות כרונית או ניתוחים לצניחת הרקטום בהם העבודה באגן הצריכה מיומנות לפרוסקופית גבוהה עם שעורי המרה גבוהים לניתוח פתוח.

ניתוח סרטן הרקטום ברובוט

הרקטום הוא החלק האחרון במעי הגס ונמצא ברובו באגן. ניתוח לכריתת סרטן הרקטום הוא ניתוח מורכב בשל המגבלות האנטומיות הקשורות באזור זו. אחת המגבלות כרוכה בצורך לבצע כריתה של הרקטום קרוב לפי הטבעת תוך שימור פי הטבעת.

היתרונות הבולטים לשימוש ברובוט במקרים אלו כוללים הפחתה בשיעורי מעבר מניתוח זער פולשני לניתוח פתוח 8-30% ל0-5% בעבודות שונות) ניתוחים זער פולשנים בחולים שמראש “לא התאימו ” לכך כמו במטופלים, בעיקר גברים, עם השמנת יתר או במקרים של גידולי רקטום מתקדמים, או גידולים שממוקמים קרוב מאוד לפי הטבעת. בכך מאפשר הרובוט ליותר חולים לעבור הלכה למעשה ניתוח בטכניקה זער פולשנית וליהנות מיתרונותיה. מערכת הראייה המתקדמת שנשלטת על ידי המנתח והיכולת לבצע פעולות עדינות מגבירה את הסיכוי לשמר איברים עדינים כגון עצבים חיוניים הנמצאים בשדה הניתוח. עבודות מחקר שונות הראו חזרה מהירה יותר של פעילות עצבית לאברי האגן אחרי ניתוחים לכריתת הרקטום בסיוע הרובוט.

ניתוחים לכריתת המעי הגס ברובוט

ניתוחי סרטן המעי הגס מחייבים כריתה של הגידול הסרטני וכריתת קשרי הלמפה המלווים את המקטע החולה במעי. כלי הלמפה מצויים בסמוך לכלי הדם המספקים את המעי והפרדתם דורשת מיומנות כירורגית.

התמונה בשלשה מימדים ויכולת המפרק של כלי הרובוט מאפשרת לבצע פעולה זו בסמוך לשרש כלי הדם בנקודם החיבור הנמוכה ביותר לכלי הדם הראשיים. יכולות אלו הופכות את התפירה ברובוט לפעולה קלה יחסית (לעומת פעולה מורכבת בטכניקה לפרוסקופית רגילה) ובכך מאפשרת ותפירה לחיבורי חלקי המעי, פעולה שאחרת, מתבצעת כחלק פתוח בניתוחים לפרוסקופים רגילים.

עם הזמן התרחב השימוש ברובוט וכיום מבצעים בעזרתו גם ניתוחים רובוטיים אחרים לכריתת מעי גס כגון כריתת מעי גס ימני או שמאלי. בעיקר בניתוחים בהם יש צורך לבצע כריתה אונקולוגית נרחבת והשימוש ביתרונות הרובוט שהוזכרו לעיל מסייעים למנתח, בעיקר כשמדובר בעבודה בסמוך לכלי דם גדולים בעומק הבטן.

ניתוחי רובוט לבעיות תפקודיות

קימים מצבים בהם על רקע הפרעה אנטוית של המעי נוצרות בעיות תפקודיות כגות עצירות או הפרעת התרוקנות . במצבים אלו מוצאים צניחה של הרקטום למשל המחייבת הרמתו וקיבועו מחדש, בד”כ בגישה בטנית.

כפי שהוזכר, היתרון הבולט ביותר לרובוט הוא בניתוחים המבוצעים באגן. בניתוחים אלו יש צורך בתפירת רשתות לקיבוע הרקטום פעולה קשה יחסית בעיקר בעומק האגן שהרובוט הופך אותה לפשוטה יחסית וזאת שוב בשל היכולת התלת מימדית והיכולת המפרקית של זרועות הרובוט אשר מאפשרות פעולות תפירה בעומק האגן.

כיצד תראה כירורגיה בסיוע רובוט בעתיד ?

בעידן הנוכחי הרובוט מאפשר התמודדות עם מגבלות הכירורוגיה הלפרוסקופית. העובדה שבין המנתח והמנותח מצוי מחשב מאפשרת כבר היום ניתוחים של מציאות מורחבת בה ניתן בעזרת צביעות שונות לסמן איברים כמו צינורות עדינים בכדי למנוע פגיעה בהם במהלך הניתוח. הזרקת חומרי צבע ותאורה מתאימה מאפשרת צפייה באספקת דם טובה לאיברים חיוניים בכדי לשפר את התוצאות בניתוחי שחזור (למשל חיבור המעי מחדש בניתוחי כריתת רקטום ומעי גס ברובוט).

בעתיד הלא רחוק, הלבשת תמונות הדימות כמו CT או MRI יאפשרו יצירת מודל תלת מימדי של איזור הניתוח בעיקר באזורים מתוחמים כמו באגן ויאפשרו ניתוחים רובוטיים עם מערכות ניווט שיגבילו את זרועות הרובוט המופעלות על ידי המנתח כדי להעלות עוד יותר את בטיחות המנותח .

כניסת רובוטים של חברות נוספות תפתח את השוק לתחרות שתצמיח שיפורים רבים במערכות הניתוח הרובוטיות ומכאן השמיים הם הגבול.

כירורגיה רובוטית בקולופרו

רופאי קולופרו פרופ’ זמורה , פרופ’ טולצ’ינסקי ופרופ’ וסרברג מבצעים את כל סוגי הניתוחים הקולורקטלים שהוזכרו בסיוע הרובוט. מאחוריהם עשרות ניתוחים בסיוע הרובוט שמבוצעים למעשה מאז ראשית הכנסת השיטה לכירורגיה רובוטית לישראל. ניתן למצוא היום את הרובוט גם בבתי החולים אסותא והרצליה מדיקל סנטר. חברי הקבוצה מבצעים ניתוחים בבתי חולים אלו כולל ניתוחי בעזרת רובוט.