ניתוחי סרטן הרקטום

כדי להבין את הגישות הניתוחיות לסרטן הרקטום, נסקור בקצרה את המבנה האנטומי של הרקטום ואת יחסיו לאיברי ורקמות הסביבה. אורך הרקטום נע בין 18-15 ס”מ. הוא מתחיל בהמשך המעי הסיגמואידלי, ברמה של בלט החוליה הראשונה של עצם העצה (S1) ומתמשך עד לרצפת האגן, היכן שמתחילה תעלת פי הטבעת העוברת דרך טבעת הסוגרים ומתחברת לעור. הרקטום מתחלק לשלושה חלקים כשאורך כל חלק נע בין 5-6 ס”מ. החלק העליון הוא תוך בטני ולכן מבחינה טיפולית ניתן להתייחס אליו כאל שאר המעי הגס. החלקים האמצעי והתחתון (חא”ת) הם חוץ בטניים (מחוץ לצפק המכסה את חלל הבטן) ומהווים מבחינה טיפולית יחידה אנטומית אחת, ואליהם נתייחס בסקירתנו. החא”ת מקבל אספקת דם הן מענף של עורק מזנטרי תחתון והן מענפים של עורק איליאקי פנימי. הניקוז הוורידי הנו כפול, אל המערכות הפורטלית והסיסטמית. מאחורי החא”ת וקדמית לעצם העצה, נמצא המזורקטום בו עוברת אספקת הדם וכן הניקוז הוורידי והלימפטי. המזורקטום מתמשך לכל אורך החא”ת עד לרצפת האגן. בין המזורקטום לבין עצם העצה ומשני צידי החא”ת נמצאים סיבי העצבים ההיפוגסטריים האחראים על פעילות השלפוחית השתן והתפקוד המיני. מלפנים החא”ת גובל אצל הגבר בשלפוחיות הזרע, הערמונית והשופכה ואצל האישה ברחם ובנרתיק.

טיפול מוצלח בסרטן של החא”ת מהווה אתגר מכמה סיבות: החסר בסרוזה מאפשר חדירת תאי גידול בשלב מוקדם לשומן הפרי רקטלי, קרבה אנטומית לאיברים חיוניים שלא תמיד ניתנים לכריתה, “האופי הצר” של המזורקטום בתוך האגן מקשה על כריתה נרחבת ומספקת של כל בלוטות הלימפה שבסיכון למחלה גרורתית, ולבסוף, מכיוון שהרקטום הנו החלק הסופי של מערכת העיכול הרי שלשליטה ולאספקטים אחרים של איכות חיים, יש השפעה ניכרת על התפתחות הטיפול במחלה.

הגדרת המחלה והטיפול

תהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות מתחיל אחרי שהאבחנה אושרה היסטולוגית, ודרוג טרום ניתוחי הינו המפתח לכך. הדרוג של הגידולים מתבסס על עומק חדירת הגידול דרך דופן הרקטום (T) , מעורבות בלוטות הלימפה (N) וגרורות מרוחקות (M)(טבלה 1, טבלה 2), ומתבצע על ידי בדיקה רקטלית ובדיקות הדמיה הכוללות על קול תוך רקטלי, טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית. הגורם החשוב ביותר שקובע את הפרוגנוזה הינו התפשטות הגידול. אם ישנן גרורות מרוחקות, הטיפול המקומי הינו פליאטיבי. בסקירתנו נתייחס לגידולים שבהערכה טרום ניתוחית אינם מפושטים ולכן ההחלטות הטיפוליות תלויות בהתפשטות המקומית-אזורית. האופציות הקיימות הן כירורגיה, קרינה וכימותרפיה. השאלות העיקריות עליהן מחויב הכירורג לענות לפני ניתוח הן: בגידולים עם התפשטות מקומית נרחבת, האם יש הוריה לקרינה וכימותרפיה טרום ניתוח? האם הגידול קריבני מספיק לביצוע כירורגיה משמרת סוגרים? והאם גידול שאינו מפושט מקומית מאפשר כריתה מקומית?

בחירת הטיפול הכירורגי

על מנת להבין את המחלוקות סביב הטיפול הכירורגי בסרטן הרקטום, יש להציג את ההתפתחות ההיסטורית. טיפול כירורגי לסרטן הרקטום החל להתפתח כשארנסט מיילס הציג את הכריתה המשולבת ביטנית-פרינאלית ב 1908 (1), שהפכה בשנות ה 20 לניתוח הבחירה, מבחינה אונקולוגית, לכל גידולי הרקטום בעלי פוטנציאל לריפוי. בהתבסס על העקרונות של הלסטד שהיו מקובלים באותה תקופה, ההנחה הייתה שכריתה נרחבת של הרקטום עם הרקמות מסביב תכלול את כל המחלה המיקרו ומקרוסקופית. למרות האופי הרדיקלי של ניתוח זה, היו עדיין אחוזי הישנות גבוהים באגן בגידולים מתקדמים יותר. גם בעת הצלחה בהשגת שליטה מקומית, הכריתה הביטנית-פרינאלית השאירה את החולים עם פיום קבוע.

האתגר הראשון היה לבדוק האם כירורגיה משמרת סוגרים תביא לתוצאות זהות מבחינה אונקולוגית. כריתת רקטום קדמית לסרטן ברקטום העליון החלה בשנות ה 40, כשעדיין לגידולים בחא”ת ביצעו כריתה ביטנית-פרינאלית בשל קשיים טכניים ביצירת השקה עמוק באגן וכמו כן בגלל האמונה כי לכריתה אונקולוגית דרוש גבול מרוחק של 5 ס”מ לפחות מהגידול. בשנות ה 70, עם הופעת מכלבים ליצירת השקות במערכת העיכול, החלו כירורגים לבצע כריתה קדמית נמוכה גם לגידולי החא”ת. המטרה הייתה להגיע לריפוי עם שיעור סיבוכים סביר ותפקוד סוגרים מניח את הדעת. תוצר לוואי חשוב מהיישום של כירורגיה משמרת סוגרים היה הגדרה מחדש של הגבול המרוחק הדרוש לכריתה אונקולוגית: 1 ס”מ לגידולים T1-2 ו 2 ס”מ לגידולים T3-4 (2).

טפול משולב של כימותרפיה עם קרינה

למרות ההתקדמות בכירורגיה משמרת סוגרים, הישנות מקומית לאחר כריתה כירורגית בלבד לגידולים ב III/ Stage II הייתה גבוהה, עד 50% (3), לכן הושם דגש ניכר על הצורך בטיפול משלים. עבודות רטרוספקטיביות הראו שקרינה לאחר ניתוח משפרת את השליטה המקומית אך לא משפיעה על ההישרדות. ההצלחה בטיפול משלים עם 5 פלואורואורציל בסרטן המעי הגס הביאה ליישום של אותו טיפול בסרטן הרקטום. מס’ עבודות פרוספקטיביות אקראיות הראו ששילוב של קרינה וכמותרפיה כטפול משלים לאחר ניתוח, מוריד את שיעור ההישנות המקומית, משפר את זמן הישרדות ללא מחלה ואת שיעורי התמותה4) ). בהסתמך על התוצאות הללו טיפול כימי-קרינתי משלים הפך לטיפול הבחירה בסרטן של הרקטום ב III/ Stage II . (5)

לכריתה כירורגית יש סיבוכים הכוללים דלף מההשקה, היצרות, אימפוטנציה ואצירת שתן. בנוסף, לקרינה יש תחלואה כולל הפרעה בריפוי פצע ודלקת במעי. בניסיון להגדיל את יעילות הטפול ולהקטין את הסיבוכים, מס’ רב של כירורגים ואונקולוגים הציעו לתת קרינה טרום ניתוחית. מה ההגיון שעומד מאחורי רעיון זה? קרינה דורשת חמצן כדי לפעול ולכן יתכן שהיא תהיה אפקטיבית יותר ברקמה עם אספקת דם טובה לעומת רקמה אחרי ניתוח. בנוסף, לפני ניתוח המבנה הנורמאלי של האגן וחוסר הדבקויות בדרך כלל מגביל את מס’ לולאות המעי הדק הנמצאות באגן וכך פחות מעי חשוף לקרינה. כשהטיפול הקרינתי ניתן לפני ניתוח משתמשים להשקה במעי שאינו מוקרן, וייתכן שיש לכך השפעה חיובית על היענות וריפוי של המעי. לבסוף, תגובה לקרינה טרום ניתוחית יכולה להביא להקטנה של הגידול ולאפשר כירורגיה משמרת סוגרים בחולים עם גידולים ברקטום הרחיקני, שאחרת היו נזקקים לכריתה ביטנית-פרינאלית. מצד שני, המצדדים בטיפול לאחר ניתוח טוענים כי הדרוג הפתולוגי המדויק אחרי כריתה מבטיח כי קרינה תינתן רק לחולים שהם בסיכון גבוה להישנות מקומית. בנוסף ניתן לדחות את הטיפול עד שהפצעים נרפאים או הסיבוכים הכירורגים נפתרים.

מספר עבודות אקראיות הראו שיעורי הישנות מקומית נמוכים יותר בטפול משולב של קרינה טרום ניתוחית וניתוח לעומת ניתוח בלבד. קיימת עבודה אחת שהראתה אף יתרון בהישרדות (6). בהתחשב ביתרונות שצוינו למתן קרינה לפני ניתוח וההוכחות שתוספת של כימותרפיה לקרינה משפרת הישרדות במערך המשלים, החלו לטפל בחולים עם גידוליםT3 או T4 או כל T עם בלוטות מעורבות בשילוב של קרינה וכמותרפיה לפני ניתוח. עבודה פרוספקטיבית אקראית שהשוותה טיפול משולב כמותרפי קרינתי לפני ואחרי ניתוח, הראתה שטיפול טרום ניתוחי משפר את השליטה המקומית, גורם לפחות תופעות לוואי, אך לא משפר הישרדות (7).

כריתה מקומית

בעבר כריתה מקומית הייתה שמורה לחולים שלא יכלו לעמוד בניתוח בטני נרחב או שסירבו, או לחולים עם מחלה גרורתית והישרדות קצרת טווח. סה”כ התוצאות הקליניות מחולים אלה הראו שליטה מקומית מתקבלת על הדעת, לכן ההתפתחות ההגיונית הייתה לבדוק האם הגישה הזו יכולה להיות מתאימה לחולים נבחרים שהיו גם מועמדים טובים לכירורגיה יותר נרחבת. השאלות שנשאלו הן – מי החולים האידיאליים לכריתה מקומית? באיזו רמה של סיכון למעורבות בלוטות לימפה כריתה מקומית הינה סבירה? האם ניתן להגדיר במדויק את קבוצת החולים שייהנו מכריתה מקומית? האם החולים שעוברים כריתה מקומית זקוקים לטיפול אונקולוגי משלים? האם חולים עם הישנות מקומית יכולים להיות ברי ריפוי ((salvage?

חוסר הדיוק בדירוג קליני של הגידול מבחינת התפשטות מקומית-אזורית מקשה על ההחלטה הטיפולית. בדיקה רקטלית אינה מדויקת מספיק בקביעת חדירת הגידול לדופן הרקטום. טומוגרפיה ממוחשבת טובה מאד בהערכה של מעורבות איברים סמוכים ע”י גידול, אך היא לא מדויקת בקביעת ה – T Stage של גידולים מוקדמים או בקביעת נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה, ולכן לא מנבאת בצורה טובה מיהו מועמד פוטנציאלי לכריתה מקומית. על קול תוך רקטלי מהווה כלי חשוב בדרוג טרום ניתוחי כשהדיוק ל T stage הוא 93% -67 ול N stage הינו 88%-61.

כריתה מקומית בסרטן של חא”ת מתבצעת דרך התעלה האנאלית (transanal excision) וכוללת כריתה של כל שכבות דופן המעי שמכיל את הגידול עם שוליים היקפיים של 1 ס”מ. כריתה של גידולים המערבים חלק גדול מהיקף הרקטום קשה טכנית ויכולה לגרום להיצרות. החשוב ביותר, כריתה מקומית לא נותנת מידע על בלוטות הלימפה במזורקטום. לכן, בגידולים שהם בסיכון גבוה להתפשטות לבלוטות לימפה או כאשר יש חשד קליני למעורבות הבלוטות גישה זו איננה מקובלת. בשנים קודמות, דיוקס ואחרים הראו כי עומק חדירת הגידול דרך דופן הרקטום קשורה באופן ישיר לרמת הסיכון למעורבות בלוטות הלימפה. בנוסף, דרגת ההתמיינות והנוכחות של חדירה לכלי דם ולימפה קשורים גם הם עם מעורבות בלוטות במחלה. בהסתמך על עובדות אלה, פותחו קריטריונים המנסים להגדיר אילו גידולים מתאימים לכריתה מקומית. אלה הם גידולים מוקדמים (T1, T2) ללא חדירה לכלי דם או כלי לימפה, קטנים מ 4 ס”מ בגודל, בדרגת התמיינות טובה, תופסים פחות מ – 40% מהיקף דופן הרקטום והינם פחות מ 10 ס”מ מפי הטבעת.

קיימות מספר עבודות קטנות ממרכזים בודדים שמראות אחוזי ההישנות מקומית שנעים בין 7-30% ולכן קשה להגדיר מהספרות הקיימת מיהו החולה האידיאלי לכריתה מקומית.

המידע הקיים מראה כי שעורי ההישנות המקומית אחרי כריתה מקומית גבוהים מאלה אחרי כריתה נרחבת (8). למרות שנראה כי תוספת קרינה משפרת את ההישרדות, השאלה החשובה ביותר היא האם החולים עם הישנות מקומית אחרי כריתה מקומית יכולים לעבור ניתוח גדול יותר (אקזנטרציה אגנית, כריתה קדמית נמוכה, כריתה ביטנית פרינאלית). במילים אחרות, האם הישנות מקומית לאחר כריתה מקומית מתורגמת להישרדות ירודה?

ע”פ הספרות הקיימת, חולים שפיתחו הישנות מקומית אחרי כריתה מקומית צריכים לעבור הערכה לגבי כירורגיה נרחבת לsalvage ,כשהפוטנציאל ל salvageהינו כ 50%. יש לשקול קרינה אם לא ניתנה בזמן הכריתה המקומית. יש גם נתונים המראים כי קרינה חוזרת לסרטן חוזר של הרקטום היא אפשרית ובטוחה. ה salvage rate הנמוך יחסית לסרטן חוזר מעלים שאלה לגבי הביולוגיה של הגידול. האם חזרה מקומית אחרי כריתה מקומית הינה סמן למחלה אגרסיבית שהייתה מיועדת לחזרה ללא קשר להיקף הניתוח הראשון או האם החזרה המקומית משמשת כמקור פוטנציאלי לגרורות מרוחקות? זוהי שאלה בסיסית שאין לה תשובה עדיין.

כריתה שלמה של המזורקטום Total Mesorectal Excision) TME)

כריתה שלמה של המזורקטום תוארה ב1982 ע”י הילד (9). הרעיון הועלה בשל שיעורי חזרה מקומית ואזורית גבוהים בכירורגיה המסורתית, וכעת זהו ניתוח הבחירה בסרטן של החא”ת.

כריתה שלמה של המזורקטום מבוססת על העובדה שהמזורקטום הינו הרקמה בה מופיעות גרורות בבלוטות ומחוצה להן. כמו כן הוכח כי קיים סיכון לגרורות במזורקטום דיסטלית לגידול. לכן על מנת לבצע כריתה אונקולוגית ולהגיע לגבולות היקפיים אנטומיים מקסימלים עליו להיכרת בשלמות מחוץ לפסיה התוחמת אותו, יחד עם הגידול הראשוני (ציור 3). לאור הנ”ל והקשר בין גבולות היקפיים נגועים לבין תוצאות ירודות, השימוש בכריתה שלמה של המזורקטום הגיוני מבחינה אונקולוגית.

שיעורי התחלואה והתמותה הינם ברי השוואה לאלה של הכירורגיה המסורתית, למרות שההפרדה של המזורקטום התחתון היא קשה מכיוון שהאגן הולך ונעשה צר (אפקט הקונוס), במיוחד אם יוצרים פיום מגן להשקה. יתרון נוסף ל TME הוא היכולת לשימור העצבים האוטונומיים.

למרות שכריתה שלמה של המזורקטום בלבד קשורה בשליטה מקומית והישרדות טובים, יש קבוצה של חולים שנמצאים בסיכון גבוה להישנות מקומית או מרוחקת. גורמי הסיכון כוללים גידולים רחיקניים, גידולים הדורשים כריתה ביטנית-פרינאלית ושוליים היקפיים חיוביים. חולים אלה יקבלו טיפול משלים קרינתי כמותרפי לפני או אחרי ניתוח.

השאלה הלא פתורה היא האם גבולות נגועים הם הסיבה לתוצאות פחות טובות או האם הם סמן לגידול אגרסיבי.

לסיכום

כירורגים ממשיכים לחפש את השילוב האופטימלי בין כירורגיה, קרינה וכמוטרפיה לטיפול יעיל בסרטן הרקטום האמצעי והתחתון, שהינו בעל פוטנציאל ריפוי.

הטיפול הראשוני לגידולים מוקדמים (Stage I)הוא כריתה כירורגית שלמה של הרקטום והמזורקטום (TME). הגבול הרחיקני הדרוש הינו קטן יותר מבעבר ולכן החולים מועמדים לכירורגיה רדיקלית משמרת סוגרים.

כריתה מקומית משמרת את פעילות הסוגרים ויכולה לתת תוצאות אונקולוגיות מתקבלות על הדעת בקבוצה מסוימת של חולים עם גידול מוקדם. למרות קריטריונים מאד נוקשים (גידולים בעלי דרגת התמיינות טובה, ללא חדירה לכלי דם או לכלי לימפה וכדומה), הסיכון הפוטנציאלי לגרורות בבלוטות הלימפה ולהישנות מקומית אינו קטן. המידע הקיים מציע כי תוספת של קרינה יכולה להוריד את שיעור ההישנות המקומית אחרי כריתה מקומית אפילו בגידולים T1.

מכיוון שגידולים בstage I שעברו כריתה ביטנית רדיקלית לא דורשים טיפול משלים, חולים המועמדים לכריתה מקומית צריכים להבין שהיתרונות של כירורגיה פחות פולשנית בשמירה על איכות החיים יכולים להיפגע ע”י האפקט של הוספת קרינה.

כירורגיה מקומית גם בשילוב עם טפול משלים כנראה איננה אלטרנטיבה זהה לכירורגיה רדיקלית ולכן היא אידיאלית לחולים המסרבים לניתוח בטני נרחב או בחולים בסיכון ניתוחי גבוה.

הטיפול ב – III ו II Stage הינו כירורגי – TME בשילוב עם כימותרפיה והקרנות עם שיעור החזרה מקומית של פחות מ 10%. השאלה היחידה היא האם לתת את הטיפול המשלים לפני או אחרי ניתוח.

מצד אחד בהתחשב בחוסר הדיוק בדירוג קליני טרום ניתוחי, החיסרון בטפול משלים טרום ניתוחי הינו מספר חולים שיהיו מטופלים שלא לצורך. מצד שני הנתונים מראים שיעורי חזרה מקומית נמוכים יותר ללא שינוי בהישרדות. חשוב לציין שגידול חוזר מהווה בעיה קשה ביותר לטיפול. החולים סובלים מכאב אגני קשה, חסימת שופכנים והרס רקמות גרמיות.

במסר החשוב היא שהטיפול בסרטן הרקטום כולל תהליך קבלת ההחלטות דורש צוות מולטי דיסיפלינרי הכולל רנטגנאים, כירורגים ואונקולוגים.

Refferences:

1. Miles WE. A method for performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and the terminal portion of the pelvic floor. Lancet 1908;2: 1812-3.
2. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D; National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93: 583-96.
3. Rich T, Gunderson LL, Lew R, Galdibini JJ, Cohen AM, Donaldson G.

Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery. Cancer. 1983;52: 1317-29.

4. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, Wieand HS, Collins RT, Beart RW, Kubista TP, Poon MA, Meyers WC, Mailliard JA, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med. 1991;324: 709-15.
5. NIH consensus conference: adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264: 1444-50.
6. Swedish rectal cancer trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997;336: 980-7.
7. German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351: 1731-40.
8. Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum. 2001;4: 1345-61.
9. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69: 613-6.